Persoonsgegevens
|
| Geslacht*: |
Man
Vrouw |
| Roepnaam*: |
|
| Voorletters*: |
|
| Achternaam*: |
|
| Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*: |
|
| Adres*: |
|
| Postcode*: |
|
| Plaats*: |
|
| Telefoonnummer*: |
|
| Mobiel: |
|
| E-mailadres*: |
|
Cursus Sportief Afslanken
|
| Deelname in*: |
Holy -
Westwijk - |
Gezondheid
In de door ons opgezette cursus met een voedingsadvies en een bewegings-programma, worden de processen in ons lichaam, die invloed hebben op onze gewichtstoe- en afname op een natuurlijke wijze beïnvloed. Mocht er bij u enige twijfel zijn over uw gezondheid, heeft u klachten van lichamelijke aard of bent u momenteel onder doktersbehandeling, waarbij het volgen van dit programma voor u nadelig zou kunnen zijn, dan wordt u geadviseerd uw arts te raadplegen. Hierover kunt u eventueel nog met ons overleg plegen. |
| Bent u / Gebruikt u / Heeft u: |
Astma / Bronchitis
Medicijnen
Hartklachten
Bètablokkers
Diabetes
Hoge bloeddruk
Blessures
Rookt u?
Rugklachten
Knieklachten
Andere gewrichtsklachten
Kortgeleden zwanger geweest / bevallen
Stress, druk op werk / thuis
Hoog Cholesterolgehalte
Arts / fysio bezwaar tegen uw sporten
Geopereerd afgelopen jaar
|
| Aanvullende informatie |
|
Hoe fit bent u? Wat vindt u van uw conditie?
(een cijfer tussen 1 en 10) |
|
Tino Hoogendijk
|
| Bent u reeds lid bij Tino Hoogendijk? |
Ja
Nee
|
| |
| |
|
